日前，云南省医疗保障局通报4起个人违法违规使用医保基金案例。其中，参保人王某某在发生交通事故受伤后，经交警部门认定存在第三方责任，在医院就医时，王某某隐瞒发生交通事故的事实，使用医疗保障基金支付医疗费19542.86元。当地医保局责令退回医保基金，以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关追究刑事责任。

云南省医疗保障局表示，加强医保基金监管，从严查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为是各级医保等监管部门的职责使命。每一位参保人都应认真承担医保基金的自我管理使用主体责任，共同维护医保基金安全。

部分参保人违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

一、参保人王某某欺诈骗保案

2024年2月6日，楚雄州南华县医保部门根据线索发现，参保人王某某在发生交通事故受伤后，经交警部门认定存在第三方责任，但在医院就医时，隐瞒了发生交通事故的事实，享受了医保政策待遇，使用医疗保障基金支付医疗费19542.86元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，南华县医保局作出以下处理：责令退回医保基金19542.86元，以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关追究刑事责任。

二、参保人邵某某欺诈骗保案

2023年11月28日，大理州祥云县医保部门在日常监管中发现，参保人邵某某在意外受伤住院治疗过程中，隐瞒受伤事实，向祥云县人民医院提供虚假意外受伤材料，违规申报了城乡居民医疗保障基金7531.80元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，祥云县医保局作出以下处理：责令退回违规报销医疗保障基金7531.80元，以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关立案侦查。

三、参保人玛某某欺诈骗保案

2024年5月，德宏州陇川县医保部门根据线索核查发现，玛某某将本人医保卡交由亲属（未参保）冒名使用，让其亲属以玛某某的名义到医院就诊并住院治疗，出院时冒用玛某某身份进行结算，骗取医保基金11238.27元。依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定，陇川县医保局作出如下处理：追回违规医保基金11238.27元；暂停当事人玛某某医保费用结算3个月；将案件移送司法机关，依法追究刑事责任。

四、参保人马某某欺诈骗保案

2022年9月，红河州屏边县医保部门根据相关部门移送线索发现，参保人马某某与其父亲王某某在家中发生争执，导致其父头部受伤入院治疗，马某某在为王某某办理入院手续时故意隐瞒外伤事实住院，并在《外伤事实承诺书》上签名确认，在办理费用结算时，通过医疗保障基金报销医疗费用13243.27元。屏边县医保局依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的规定，将马某某涉嫌骗取医保基金的问题移送公安侦查，经公安侦办终结，移送检察院依法进行起诉。2024年6月，屏边县人民法院依法作出判决。